INFORMAZIONI SCIENTIFICHE

LINEE GUIDA

L'implantologia è una tecnica chirurgica che consiste nella sostituzione di denti mancanti mediante un impianto endoosseo.

La valutazione dell'uso di tale metodica deve essere fatta con intelligenza, pensando che non è sempre indispensabile ricorrere all'implantologia per sopperire alla mancanza di denti. Comunque essendo un vero e proprio intervento chirurgico dobbiamo pianificare tutto in modo da prevenire il benché minimo danno, sia presente che futuro. Inoltre non basta pensare ad inserire un impianto, anche l'occhio di un buon bioingegnere sarebbe necessario per poter predisporre i pilastri che dovranno sopportare la protesi, senza dimenticare la notevole importanza che riveste la gnatologia ai fini di un buon risultato.

Vediamo ora quali esami devono essere eseguiti prima dell'intervento.

ANAMNESI

Deve essere fatta in modo specifico, considerando le eventuali malattie generali e quei fattori che potrebbero compromettere il buon esito dell'intervento. Ci si dovrà pertanto documentare circa le cause dell'edentulismo (se la perdita dei denti è dovuta a traumi, a malattie paradontali, o iatrogene); si dovrà accertare l'eventuale assunzione di farmaci per malattie in corso, si dovranno esaminare eventuali disfunzioni masticatorie.

ESAME OBIETTIVO

Con l'esame obiettivo visivo si potranno evidenziare patologie della mucosa, malformazioni, alterazioni dei piani occlusali.

Con la palpazione ci si renderà conto dello spessore della cresta e del tipo di mucosa. Naturalmente questo tipo di valutazione sarà utile anche durante l'intervento.

ESAMI RADIOGRAFICI

Gli esami radiografici dovranno essere eseguiti per valutare la disponibilità dell'osso ad accettare un intervento implantare.

La radiografia panoramica pre- e post-operatoria rappresenta ancora oggi il mezzo migliore per valutare prima la possibilità di intervento  e poi l’avvenuto corretto inserimento.

Le radiografie endorali sono utili anche durante la fase di intervento..

La tomografia computerizzata (TC) deve essere richiesta quando è presente un'incertezza riguardante situazioni anatomiche a rischio.

Dopo aver preso visione di tutti questi dati, essendo molteplici le possibili situazioni anatomiche e generali che si possono presentare, l'operatore dovrà avere a disposizione tutte le nozioni necessarie per decidere quale tipo di impianto sarà più adatto al caso. Tale scelta è ora resa difficile dal numero eccessivo di impianti in commercio, pertanto andrà fatta con cognizione, valutando a fondo le sue caratteristiche e appurando che abbia una valida certificazione scientifica.  E' ovvio che in una stessa bocca può essere necessario utilizzare impianti di diverso tipo per ottenere il miglior risultato possibile.

E' logico che non tutti gli implantologi sono in grado di fare qualsiasi tipo di impianto, pertanto sarà corretto ed onesto ricorrere all'aiuto di un collega esperto in quel campo.

 

PREMESSA.

La conferma della validità di questa vite, che è nata nel 1970, è data oltre che dai risultati ottenuti, anche  dagli esami istologici eseguiti nel 1985 dal Prof. Sarnachiaro, all’Università di Buenos Aires, su una scimmia e nel 1991 dal Prof. Donath, all’Università di Amburgo, su una mandibola umana con sei viti bicorticali, dopo dieci anni dall’impianto (esame eseguito naturalmente post-mortem).

Fin dai primi approcci con l’implantologia il mio pensiero fu sempre rivolto alla ricerca di strumenti e metodiche che potessero far sì che la guarigione fosse sempre più rapida e il dolore provocato dal mio intervento fosse sempre minore, e, soprattutto, garantissero funzionalità e durata nel tempo. La mano leggera che dia maggiore sensibilità evitando danni talvolta irreparabili, gli strumenti taglienti che non maciullino i tessuti, che non brucino le cellule, che non provochino ischemie e un manufatto biocompatibile, sono tutti fattori indispensabili per una buona riuscita. Le cellule che circondano l’impianto devono mantenere il più possibile la loro vitalità, al fine di ottenere una guarigione per prima intenzione della ferita provocata, evitando il lungo iter che avviene nella maggior parte dei casi, dalla osteolisi con il riassorbimento dell’osso, alla sua neoformazione.

Partendo da questi presupposti ho messo a punto una vite basata essenzialmente sul principio della stabilizzazione bicorticale, con conseguente protezione dei processi di guarigione.

Dal punto di vista biomeccanico la stabilizzazione permanente dei manufatti endoossei dovrebbe avvantaggiarsi delle strutture di sostegno compatte situate all’esterno delle ossa umane. Mandibola e mascellare superiore non fanno eccezione. Il tessuto osseo spugnoso centrale ha minori capacità ritentive e stabilizzanti, essendo formato da poche trabecole, scarsamente mineralizzate, immerse in abbondanti spazi midollari. Anche Pasqualini nel 1972 dimostrò che gran parte degli insuccessi “ad eziologia ignota”, dove si erano potuti escludere l’azzardo e l’errore chirurgico, le gravi malattie generali e lo squilibrio occlusale, erano dovuti allo scarso potere ritentivo del tessuto midollare, sia nel periodo dell’osteogenesi riparativa, che nel successivo periodo della funzione dell’impianto nel tempo (fig.1).

Questa vite, per la sua stessa morfologia, ha notevoli capacità stabilizzanti perché è formata da piani d’appoggio successivi (le spire) ortogonali alla direzione del carico occlusale, e ha una rugosità di superficie ottenuta col decapaggio (da 100 a 400 nano-micron) che è l'ottimale per facilitare l'adesione all'osso. Inoltre, per la sua lunghezza, oppone naturalmente una maggiore resistenza alle sollecitazioni meccaniche laterali. Essa sfrutta costantemente il principio dell’appoggio bicorticale utilizzando sia la resistenza dello strato compatto occlusale superficiale, sia la resistenza dello strato compatto opposto: il pavimento del seno o la lamina compatta dell’osso palatino o la lamina compatta della parte inferiore della mandibola (fig.2).

L’appoggio bicorticale così ottenuto non è fortuito, come avviene talvolta durante l’introduzione di alcuni impianti, ma costante e definitivo, con percentuale negativa praticamente inesistente. Questa stabilizzazione, che in effetti blocca la vite su due compatte corticali situate alle sue estremità, ne favorisce il definitivo consolidamento per osteogenesi riparativa protetta dallo "stato di quiete” in cui avviene la guarigione.

Nei rari casi in cui, per svariate ragioni, non si possa raggiungere la corticale opposta si avranno comunque dei buoni risultati dato che una vite con il massimo diametro arriva a 263 millimetri quadrati. Le radici di un molare, infatti, non superano la massima superficie di 350 millimetri quadrati.

Dopo tali premesse, è ovvio che possiamo ricorrere al carico immediato. Durante la prima fase infatti vengono stimolati i processi riparativi, il rimodellamento e il conseguente adattamento funzionale dell’impianto.

STRUMENTI NECESSARI

1) I drill Torpan Maillefer, del diametro di mm. 1,2 e della lunghezza di 18 e 25 mm.

2) Il calibratore che perfeziona, senza ledere, il foro creato dal drill.

3) Gli inseritori, che vengono scelti in base allo spazio operatorio e alla consistenza dell'osso.

4) Le viti hanno una lunghezza di 30 mm. e sono fornite di 3-4-5 spire, con diametro di mm. 3,5 o 4,5 e saranno scelte in base alla situazione e alla consistenza ossea.

La vite per le zone distali inferiori ha un nasello allungato con diametro di mm.1,2 per facilitare il passaggio nell’esiguo spazio tra le corticali e il canale mandibolare ed evitare la possibilità che le spire possano danneggiare il nervo.

La vite per la zona tuberale ha un nasello allungato che la porta ad una lunghezza di mm.35 e ha un diametro di mm. 5,5.

La lamina elicoidale che forma le spire presenta alcune fissurazioni longitudinali a forma di scalpello che, incidendo chirurgicamente l’osso, ne asportano piccoli frammenti senza comprimere e in particolare permette di creare realmente una madrevite eliminando il maschiatore, previsto per ogni altro tipo di vite (fig.3).

I frustoli creati durante l’inserimento della vite si depositano negli spazi liberi facilitando la neoformazione dell’osso.

Il gambo cilindrico del diametro di mm.2,25 termina con una porzione quadrangolare dove si alloggiano gli strumenti per l’avvitamento, che hanno forme diverse a seconda delle esigenze.

Altre considerazioni che si dovrebbero fare, riguardano la forma degli impianti, che avendo un gambo lungo possono essere posizionati profondamente, così da resistere anche a distanza di molti anni a innumerevoli microflessioni, senza subire o procurare danni.

TECNICA CHIRURGICA

E’ ovvia la premessa che prima di intervenire si debbano effettuare tutti gli esami specifici, e si debba rendere consapevole in modo estremamente preciso e corretto il paziente circa la modalità dell’intervento al quale dovrà sottoporsi, e soprattutto di quanta importanza avrà la sua collaborazione sia durante che dopo l’intervento.

Lanestesia deve essere fatta solo nel punto in cui viene inserita la vite, evitando l'inutile e fastidioso scollamento della mucosa. Qualora durante l’intervento si rendesse necessario aumentare la dose di anestetico questo dovrà  essere iniettato  direttamente nella cavità che stiamo creando.

Data la semplicità d’inserimento, l'intervento si potrà effettuare sia a cielo coperto che a cielo scoperto; la scelta verrà fatta in base alla situazione anatomica. Infatti, quando la cresta ossea è tenuta fra le dita, per valutarne la forma e la consistenza, sarà sufficiente la punta del drill, dopo che questa abbia oltrepassato la mucosa di pochi millimetri. L’uso del drill per iniziare é incredibilmente l’elemento più importante: montato su manipolo alla più bassa velocità possibile, per evitare danni da surriscaldamento, perfora nel punto stabilito la compatta occlusale, e nel momento in cui la supera, dà l’impressione di cadere nel vuoto: infatti siamo nella spongiosa. La disparità del diametro del drill, che è di mm. 1,2, rispetto al gambo della vite che è di mm.2,25, è voluta; infatti, d’ora in poi si dovrà procedere all’allargamento con movimenti molto lenti, senza sbandierare, sfruttando chirurgicamente la taglienza dello strumento (fig.4).

Dopo aver allargato a sufficienza la parte iniziale  si procede manualmente, sino alla profondità necessaria, con il calibratore (fig.5).

I benefici che derivano da questo modo di procedere sono numerosi data la maggiore sensibilità che si acquisisce operando manualmente.

L'integrità delle cellule che circondano il foro della compatta occlusale è fondamentale sia per mantenere il bloccaggio dell'impianto sia per evitare il cono di riassorbimento periimplantare.

Il calibratore, intervallando il movimento nel procedere, consente ai frustoli prodotti di fuoriuscire liberamente misti al sangue, permettendo il raffreddamento dell’osso più di qualsiasi getto diretto di acqua o di miracolose frese perforate. Allargando e procedendo lentamente, non frizionando contro le pareti, lo strumento darà tutte le indicazioni necessarie per valutare la resistenza vera incontrata. Ci si potrà così rendere conto dell’effettiva consistenza della spongiosa e della forma dell’osso, dati indispensabili per poter scegliere il tipo di vite da utilizzare, sia per diametro che per numero di spire. Dopo il controllo radiografico endorale si riposiziona manualmente nella cavità ottenuta il drill. La linea evidenziata dal sangue sul gambo del drill medesimo darà la perfetta valutazione della profondità raggiunta. Questa linea verrà rapportata sul gambo della vite con una piccola tacca (fig.6).

All’inizio sarà bene ricorrere all’inseritore tondo ridotto, che, data la sua conformazione, sarà indispensabile per posizionare la vite e dare i primi giri anche dove lo spazio è veramente esiguo, poiché oltre alla dimensione ha anche la caratteristica di essere passante, per cui il quadro della vite può fuoriuscire di qualche millimetro, facilitando così l’immissione e permettendo all'operatore di trattenere tra le dita il quadro medesimo della vite per impedirne la caduta.

E’ opportuno ricordare che all’inizio la vite ha bisogno di una lieve spinta con rotazione per impegnarsi e diventare autosufficiente.

Gli strumenti per procedere verranno scelti a secondo della necessità.

Molta importanza assume la tecnica di inserimento di questa vite, che necessita di movimenti ben determinati per sfruttare a fondo l’incisività degli intagli a scalpello che creano la madrevite. Si deve quindi procedere effettuando un movimento in senso orario alternato a un movimento in senso antiorario con funzione di alleggerimento. In queste fasi è importante controllare la tacca sul gambo, che indica che la vite effettivamente avanza e non "cavita". Al raggiungimento della corticale opposta è necessario evitare l’eccessiva “chiusura” della vite tornando indietro di circa un quarto di giro ed avanzando molto lentamente di circa un ottavo ( questo permette alla spira di essere contenuta nell’osso senza  creare compressione nella zona superiore e  in quella inferiore ). La vite, da questo momento è stabilizzata tra due punti delle due corticali.

Infine un controllo radiografico deve accertare che la vite sia posizionata in modo corretto.

Al termine dell'intervento il paziente non deve accusare il benché minimo disturbo. Per quanto riguarda il decorso post-operatorio è importante notare l'assenza di dolore e gonfiore. Per il resto si devono eseguire i normali controlli, come per qualsiasi altro impianto.

La versatilità di questo impianto è schematizzata nella fig.7,

ed è possibile l’inserimento anche nelle creste più sottili (fig.8).

 

SITUAZIONI PARTICOLARI

Di fronte alla mancanza di un dente nell’arcata superiore, l’impianto è indiscutibilmente la soluzione più valida, sia immediatamente dopo un’estrazione o dopo un trauma, sia nelle agenesie, che si riscontrano specialmente nei giovani, dove lo spazio sovente è molto ridotto e non è facile avere a disposizione un impianto adatto che eviti danni ai denti prossimali.

Nell’impianto post-estrattivo non è sempre possibile, né indicato, seguire la strada dell’alveolo, specialmente nel mascellare, poiché l’apice è sempre la zona meno adatta per la presenza di tessuto danneggiato, ed inoltre in questa direzione non esiste quasi mai tessuto osseo sufficiente per contenere un impianto. Per ovviare a questa situazione l’inserimento deve avvenire a circa trequarti dal bordo gengivale con direzione palatale, evitando la zona apicale (fig.9).

fig. 9

Ci sono delle situazioni che sfuggono alle regole della normalità e proprio di queste voglio ora occuparmi cercando di dare alcuni suggerimenti per risolverle nel modo migliore.

Di solito, quando una cresta ossea è sottile al punto tale da non poterla aggredire nella parte apicale, alcuni la pareggiano chirurgicamente per creare un piano atto a impiantare un manufatto.

Dal mio punto di vista ciò porta a due situazioni negative: primo, si riduce notevolmente l'altezza dell'osso; secondo, la compatta occlusale viene divisa in due parti, allargandole, togliendo così l'importante punto di sostegno al collo dell'impianto. In questo caso la soluzione ottimale, è quella di aggredire l'osso ortogonalmente con il drill e, dopo aver raggiunto la spongiosa, riportarlo nella giusta direzione e proseguire come di norma. Questo è quasi sempre eseguibile dato che l'osso verso la base si allarga, dando così la possibilità di contenere l'impianto. Il foro d'entrata non sarà perfettamente tondo, ma un po’ ovale, però la parte dell'osso rimasta farà in ogni caso da parete di sostegno.

Ricordare che se l’osso è troppo compatto e se non sanguina, con qualsiasi tipo di impianto si andrà incontro ad un insuccesso.

Di fronte ad un parziale insuccesso, ossia una lieve mobilità che potrebbe portare all’espulsione, non bisogna tentare di sostituire la vite con un’altra di diametro maggiore, si ricadrebbe nella situazione precedente.

Qualche volta ci si potrà trovare nelle condizioni in cui, dopo aver raggiunto la corticale ad una determinata profondità con il calibratore, non si riuscirà a seguire la stessa traccia con la vite. Ciò è dovuto all’eccessiva vicinanza del calibratore ad una delle corticali, per cui, non avendo tenuto conto della presenza delle spire, queste si impattano contro la corticale. In questo caso se la profondità sarà sufficiente, ci si potrà arrestare avendo comunque ottenuto l’appoggio bicorticale. In caso contrario si dovrà ritornare sui propri passi e tentare un’altra via, evitando di rimettere un’altra vite nello stesso punto, perché non si farebbe altro che danneggiare il tessuto interessato.

Nel caso in cui durante l’inserimento la vite opponga resistenza al punto da sembrare bloccata, fare una radiografia di controllo, per evitare che un impatto insolito produca una torsione, anche solo del nasello, con possibile conseguente rottura.

E’ importante sapere che una volta superata la compatta occlusale ed entrati nella spongiosa, se si procede con attenzione, senza usare violenza, è impossibile procurare danni.

E’ infine molto importante, durante la progettazione, fare sempre in modo che vi sia una distribuzione simmetrica delle forze.

 

ZONE DISTALI INFERIORI

Numerosi sono i pazienti che presentano una forma di edentulia distale inferiore, sia mono che bilaterale, per cui il poter ricorrere alla protesizzazione mediante impianto risolverebbe situazioni molto disagevoli,  ma la presenza del nervo mandibolare pone qualche problema. Varie sono le soluzioni con le quali si possono ottenere dei buoni risultati. Io ho fatto ricorso alla mia vite apportandole opportune modifiche, cioè allungando il nasello e riducendolo di diametro sino a mm.1,2 per facilitare il passaggio nell'esiguo spazio fra le corticali e il canale mandibolare, ed eliminare la possibilità che le spire possano danneggiare il nervo (fig.10).

Naturalmente in questi casi gli esami radiologici dovranno essere più approfonditi (TC) per localizzare il decorso del canale mandibolare, ed avere delle indicazioni più precise riguardo alla direzione da dare all’impianto. Superata la compatta, come di norma, si ricorrerà all'uso del calibratore a mano, con molta cautela e lentezza, cercando di raggiungere la corticale, inclinandolo in modo da evitare il nervo.

Vorrei ora ricordare l’importanza dell’anestesia locale che permette di differenziare il  tipo di dolore accusato: all’impatto con la corticale il dolore scompare, mentre in prossimità del nervo il dolore si manifesta urente e solo alla rimozione della causa cessa.

L’immissione della vite non potrà provocare danno data l’esiguità e la lunghezza della sua punta che impedisce alle spire di raggiungere il nervo.

TUBER

In questa zona la situazione anatomica non è certamente favorevole ad un impianto. Anche con i più svariati sistemi non sempre i risultati sono stati brillanti.

Il terzo molare superiore è contenuto in una cavità scarsamente mineralizzata, cavità reale solo fin quando esiste il dente, o per un certo periodo dopo l'estrazione dello stesso, poiché a distanza di tempo avviene un collasso delle corticali che determina l'eliminazione dello spazio, togliendo così la possibilità d’inserimento  di qualsiasi elemento implantare di profondità.

Questa cavità, a forma d’imbuto, è attorniata da tre corticali: parete posteriore del seno mascellare, parete perpendicolare posteriore dell'osso palatino e  parete anteriore della fossa pterigodea nel punto di congiunzione della parete retro tuberale. La sensibilità data da una mano chirurgica leggera permette di usufruire di tale conformazione anatomica, ossia "si lascia" avanzare la vite, che s’incunea spontaneamente approfittando della forma naturale ad imbuto delle pareti sfuggenti, che quasi la obbligano a seguire un percorso prestabilito.

Data questa premessa è difficile ledere una di queste pareti, data anche la forma particolare della punta della vite.

Per ottenere qualche buon risultato non bisogna attendere che le varie corticali siano già collabite, ma si deve intervenire quando la tuberosità presenta ancora la propria forma.

Non sempre anche i più sofisticati esami riescono a dare la certezza che l’impianto possa essere eseguito. A volte bastano semplici accorgimenti per ottenere buoni risultati. Con la solita tecnica del drill montato su manipolo e dopo aver superato la corticale per circa mezzo centimetro, si procede con il manipolo fermo, delicatamente, spingendo il drill sino a che, non incontrando resistenza, sarà penetrato completamente. A questo punto s’inserisce la vite con direzione mesiodistale. Ci si accorgerà che la vite procede sino a quando le spire avranno superato la corticale. Dopo di che, tenendo conto della scarsa mineralizzazione dell’osso, sarà necessaria una spinta, con rotazione, fino a che la vite, lasciandola libera nel procedere, andrà ad impegnarsi nel cunicolo formato dalle tre corticali, guidata dal nasello, il quale sfiorando tangenzialmente le pareti la condurrà nella giusta posizione.