INFORMAZIONI SCIENTIFICHE
LINEE GUIDA
L'implantologia è una tecnica chirurgica che consiste nella
sostituzione di denti mancanti mediante un impianto endoosseo.
La valutazione dell'uso di tale metodica deve essere fatta con intelligenza, pensando che non è sempre indispensabile ricorrere all'implantologia per sopperire alla mancanza di denti. Comunque essendo un vero e proprio intervento chirurgico dobbiamo pianificare tutto in modo da prevenire il benché minimo danno, sia presente che futuro. Inoltre non basta pensare ad inserire un impianto, anche l'occhio di un buon bioingegnere sarebbe necessario per poter predisporre i pilastri che dovranno sopportare la protesi, senza dimenticare la notevole importanza che riveste la gnatologia ai fini di un buon risultato.
Vediamo ora quali esami devono essere eseguiti
prima dell'intervento.
ANAMNESI
Deve essere fatta in modo specifico, considerando le eventuali malattie generali e quei fattori che potrebbero compromettere il buon esito dell'intervento. Ci si dovrà pertanto documentare circa le cause dell'edentulismo (se la perdita dei denti è dovuta a traumi, a malattie paradontali, o iatrogene); si dovrà accertare l'eventuale assunzione di farmaci per malattie in corso, si dovranno esaminare eventuali disfunzioni masticatorie.
ESAME OBIETTIVO
Con l'esame obiettivo visivo si potranno evidenziare patologie della mucosa, malformazioni, alterazioni dei piani occlusali.
Con la palpazione ci si renderà conto dello spessore della cresta e del tipo di mucosa. Naturalmente questo tipo di valutazione sarà utile anche durante l'intervento.
ESAMI RADIOGRAFICI
Gli esami radiografici dovranno essere eseguiti per valutare la disponibilità dell'osso ad accettare un intervento implantare.
La radiografia panoramica pre- e post-operatoria rappresenta ancora oggi il mezzo migliore per valutare prima la possibilità di intervento e poi l’avvenuto corretto inserimento.
Le radiografie endorali sono utili anche durante la fase di intervento..
La tomografia computerizzata (TC) deve essere richiesta quando è presente un'incertezza riguardante situazioni anatomiche a rischio.
Dopo aver preso visione di tutti questi dati, essendo molteplici le possibili situazioni anatomiche e generali che si possono presentare, l'operatore dovrà avere a disposizione tutte le nozioni necessarie per decidere quale tipo di impianto sarà più adatto al caso. Tale scelta è ora resa difficile dal numero eccessivo di impianti in commercio, pertanto andrà fatta con cognizione, valutando a fondo le sue caratteristiche e appurando che abbia una valida certificazione scientifica. E' ovvio che in una stessa bocca può essere necessario utilizzare impianti di diverso tipo per ottenere il miglior risultato possibile.
E' logico che non
tutti gli implantologi sono in grado di fare
qualsiasi tipo di impianto, pertanto sarà corretto ed onesto ricorrere
all'aiuto di un collega pù esperto in quel campo.
PREMESSA.
La
conferma della validità di questa vite, che è nata nel 1970, è data oltre che dai
risultati ottenuti, anche dagli esami
istologici eseguiti nel 1985 dal Prof. Sarnachiaro, all’Università di Buenos Aires, su una
scimmia e nel 1991 dal Prof. Donath,
all’Università di Amburgo, su una mandibola umana con sei viti bicorticali, dopo dieci anni dall’impianto (esame
eseguito naturalmente post-mortem).
Fin
dai primi approcci con l’implantologia il mio pensiero fu sempre rivolto
alla ricerca di strumenti e metodiche che potessero far sì che la guarigione
fosse sempre più rapida e il dolore provocato dal mio intervento fosse sempre
minore, e, soprattutto, garantissero funzionalità e durata nel tempo. La mano
leggera che dia maggiore sensibilità evitando danni talvolta irreparabili, gli
strumenti taglienti che non maciullino i tessuti, che non brucino le cellule,
che non provochino ischemie e un manufatto biocompatibile, sono tutti fattori indispensabili per una
buona riuscita. Le cellule che circondano l’impianto devono mantenere il
più possibile la loro vitalità, al fine di ottenere una guarigione per prima intenzione della ferita
provocata, evitando il lungo iter che avviene nella maggior parte dei casi, dalla osteolisi con il
riassorbimento dell’osso, alla sua neoformazione.
Partendo da questi presupposti ho
messo a punto una vite basata essenzialmente sul principio della
stabilizzazione bicorticale, con conseguente
protezione dei processi di guarigione.
Dal punto di vista biomeccanico la stabilizzazione permanente dei manufatti endoossei dovrebbe avvantaggiarsi delle strutture di sostegno compatte situate all’esterno delle ossa umane. Mandibola e mascellare superiore non fanno eccezione. Il tessuto osseo spugnoso centrale ha minori capacità ritentive e stabilizzanti, essendo formato da poche trabecole, scarsamente mineralizzate, immerse in abbondanti spazi midollari. Anche Pasqualini nel 1972 dimostrò che gran parte degli insuccessi “ad eziologia ignota”, dove si erano potuti escludere l’azzardo e l’errore chirurgico, le gravi malattie generali e lo squilibrio occlusale, erano dovuti allo scarso potere ritentivo del tessuto midollare, sia nel periodo dell’osteogenesi riparativa, che nel successivo periodo della funzione dell’impianto nel tempo (fig.1).
Questa
vite, per la sua stessa morfologia, ha notevoli capacità stabilizzanti perché è
formata da piani d’appoggio successivi (le spire) ortogonali alla
direzione del carico occlusale, e ha una rugosità
di superficie ottenuta col decapaggio (da
L’appoggio
bicorticale così ottenuto non è fortuito, come
avviene talvolta durante l’introduzione di alcuni impianti, ma costante e definitivo, con percentuale negativa
praticamente inesistente. Questa stabilizzazione, che in effetti blocca la vite
su due compatte corticali situate alle sue estremità, ne favorisce il
definitivo consolidamento per osteogenesi riparativa protetta dallo "stato di quiete” in cui avviene
la guarigione.
Nei
rari casi in cui, per svariate ragioni, non si possa raggiungere la corticale
opposta si avranno comunque dei buoni risultati dato che una vite
con il massimo diametro arriva a
Dopo tali premesse, è ovvio che possiamo ricorrere al carico immediato. Durante la prima fase infatti vengono stimolati i processi riparativi, il rimodellamento e il conseguente adattamento funzionale dell’impianto.
STRUMENTI NECESSARI
1) I drill Torpan Maillefer, del diametro di mm. 1,2 e della lunghezza di 18
e
2) Il calibratore che perfeziona, senza
ledere, il foro creato dal drill.
3) Gli inseritori, che vengono scelti in base allo spazio operatorio e alla consistenza dell'osso.
4) Le viti hanno una lunghezza di
La
vite per le zone distali inferiori ha un nasello allungato con diametro di mm.1,2 per facilitare il passaggio nell’esiguo spazio
tra le corticali e il canale mandibolare ed evitare la possibilità che le spire
possano danneggiare il nervo.
La
vite per la zona tuberale ha un nasello allungato che
la porta ad una lunghezza di mm.35 e ha un diametro
di mm. 5,5.
La lamina elicoidale che forma le spire presenta alcune fissurazioni longitudinali a forma di scalpello che, incidendo chirurgicamente l’osso, ne asportano piccoli frammenti senza comprimere e in particolare permette di creare realmente una madrevite eliminando il maschiatore, previsto per ogni altro tipo di vite (fig.3).
I
frustoli creati durante l’inserimento della
vite si depositano negli spazi liberi facilitando la neoformazione
dell’osso.
Il
gambo cilindrico del diametro di mm.2,25 termina con
una porzione quadrangolare dove si alloggiano gli strumenti per
l’avvitamento, che hanno forme diverse a seconda delle esigenze.
Altre considerazioni che si dovrebbero fare, riguardano la forma degli impianti, che avendo un gambo lungo possono essere posizionati profondamente, così da resistere anche a distanza di molti anni a innumerevoli microflessioni, senza subire o procurare danni.
TECNICA CHIRURGICA
E’
ovvia la premessa che prima di intervenire si debbano effettuare tutti gli
esami specifici, e si debba rendere consapevole in modo estremamente preciso e
corretto il paziente circa la modalità dell’intervento al quale dovrà
sottoporsi, e soprattutto di quanta importanza avrà la sua collaborazione sia
durante che dopo l’intervento.
L’anestesia deve essere fatta solo nel punto in cui viene inserita la vite, evitando l'inutile e fastidioso
scollamento della mucosa. Qualora durante l’intervento si rendesse necessario aumentare la dose di anestetico questo
dovrà essere iniettato direttamente nella cavità che stiamo creando.
Data
la semplicità d’inserimento, l'intervento si potrà effettuare
sia a cielo coperto che a cielo scoperto; la scelta verrà fatta in base alla
situazione anatomica. Infatti, quando
la cresta ossea è tenuta fra le dita, per valutarne la forma e la consistenza,
sarà sufficiente la punta del drill, dopo che questa
abbia oltrepassato la mucosa di pochi millimetri. L’uso del drill per iniziare é incredibilmente l’elemento più
importante: montato su manipolo alla più bassa velocità possibile, per evitare
danni da surriscaldamento, perfora nel punto stabilito la compatta occlusale, e
nel momento in cui la supera, dà l’impressione di cadere nel vuoto:
infatti siamo nella spongiosa. La disparità del
diametro del drill, che è di mm. 1,2, rispetto al
gambo della vite che è di mm.2,25, è voluta; infatti,
d’ora in poi si dovrà procedere
all’allargamento con movimenti molto lenti, senza sbandierare, sfruttando
chirurgicamente la taglienza dello strumento
(fig.4).
Dopo aver allargato a sufficienza la parte iniziale si procede manualmente, sino alla profondità necessaria, con il calibratore (fig.5).
I
benefici che derivano da questo modo di procedere sono numerosi data la
maggiore sensibilità che si acquisisce operando manualmente.
L'integrità delle cellule che circondano il foro della compatta occlusale è fondamentale sia per mantenere il bloccaggio
dell'impianto sia per evitare il cono di riassorbimento periimplantare.
Il calibratore, intervallando il movimento nel procedere, consente ai frustoli prodotti di fuoriuscire liberamente misti al sangue, permettendo il raffreddamento dell’osso più di qualsiasi getto diretto di acqua o di miracolose frese perforate. Allargando e procedendo lentamente, non frizionando contro le pareti, lo strumento darà tutte le indicazioni necessarie per valutare la resistenza vera incontrata. Ci si potrà così rendere conto dell’effettiva consistenza della spongiosa e della forma dell’osso, dati indispensabili per poter scegliere il tipo di vite da utilizzare, sia per diametro che per numero di spire. Dopo il controllo radiografico endorale si riposiziona manualmente nella cavità ottenuta il drill. La linea evidenziata dal sangue sul gambo del drill medesimo darà la perfetta valutazione della profondità raggiunta. Questa linea verrà rapportata sul gambo della vite con una piccola tacca (fig.6).
All’inizio sarà bene ricorrere
all’inseritore tondo ridotto, che, data la sua conformazione,
sarà indispensabile per posizionare la vite e dare i
primi giri anche dove lo spazio è veramente esiguo, poiché oltre alla
dimensione ha anche la caratteristica di essere passante, per cui il quadro
della vite può fuoriuscire di qualche millimetro, facilitando così l’immissione e permettendo all'operatore di
trattenere tra le dita il quadro medesimo della vite per impedirne la caduta.
E’ opportuno ricordare che
all’inizio la vite ha bisogno di una lieve spinta con rotazione per impegnarsi e diventare
autosufficiente.
Gli
strumenti per procedere verranno scelti a secondo della necessità.
Molta
importanza assume la tecnica di inserimento di questa vite, che necessita di
movimenti ben determinati per sfruttare a fondo l’incisività degli
intagli a scalpello che creano la madrevite. Si deve quindi procedere
effettuando un movimento in senso
orario alternato
a un movimento in senso antiorario con funzione di alleggerimento. In queste fasi è importante
controllare la tacca sul gambo, che indica che la vite effettivamente avanza e
non "cavita". Al raggiungimento della corticale opposta è necessario evitare
l’eccessiva “chiusura” della vite tornando indietro di circa
un quarto di giro ed avanzando molto lentamente di circa un ottavo (
questo permette alla spira di essere contenuta nell’osso senza creare compressione
nella zona superiore e in quella
inferiore ). La vite, da questo momento è stabilizzata tra due punti delle due
corticali.
Infine
un controllo radiografico deve accertare che la vite sia posizionata in modo
corretto.
Al termine dell'intervento il paziente non deve accusare il benché
minimo disturbo.
Per quanto riguarda il decorso post-operatorio è importante notare l'assenza di dolore e gonfiore. Per il
resto si devono eseguire i normali controlli, come per qualsiasi altro
impianto.
La versatilità di questo impianto è schematizzata nella fig.7,
ed è possibile l’inserimento anche nelle creste più sottili (fig.8).
SITUAZIONI PARTICOLARI
Di fronte alla mancanza di un dente
nell’arcata superiore, l’impianto è indiscutibilmente la soluzione più
valida, sia immediatamente dopo un’estrazione o dopo un trauma, sia nelle
agenesie, che si riscontrano specialmente nei
giovani, dove lo spazio sovente è molto ridotto e non è facile avere a
disposizione un impianto adatto che eviti danni ai denti prossimali.
Nell’impianto post-estrattivo non è sempre possibile, né indicato, seguire la strada dell’alveolo, specialmente nel mascellare, poiché l’apice è sempre la zona meno adatta per la presenza di tessuto danneggiato, ed inoltre in questa direzione non esiste quasi mai tessuto osseo sufficiente per contenere un impianto. Per ovviare a questa situazione l’inserimento deve avvenire a circa trequarti dal bordo gengivale con direzione palatale, evitando la zona apicale (fig.9).
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fig. 9 |
Ci
sono delle situazioni che sfuggono alle regole della normalità e proprio di
queste voglio ora occuparmi cercando di dare alcuni suggerimenti per risolverle
nel modo migliore.
Di
solito, quando una cresta ossea è sottile al punto tale da non poterla aggredire
nella parte apicale, alcuni la pareggiano chirurgicamente per creare un piano
atto a impiantare un manufatto.
Dal
mio punto di vista ciò porta a due situazioni negative: primo, si riduce
notevolmente l'altezza dell'osso; secondo, la compatta occlusale viene divisa
in due parti, allargandole, togliendo così l'importante punto di sostegno al
collo dell'impianto. In questo caso la soluzione ottimale, è quella di
aggredire l'osso ortogonalmente con il drill e, dopo
aver raggiunto la spongiosa, riportarlo nella giusta
direzione e proseguire come di norma. Questo è quasi sempre eseguibile dato che
l'osso verso la base si allarga, dando così la possibilità di contenere
l'impianto. Il foro d'entrata non sarà perfettamente tondo, ma un po’
ovale, però la parte dell'osso rimasta farà in ogni caso da parete di sostegno.
Ricordare
che se l’osso è troppo compatto e se non sanguina, con qualsiasi tipo di
impianto si andrà incontro ad un insuccesso.
Di
fronte ad un parziale insuccesso, ossia una lieve mobilità che potrebbe portare
all’espulsione, non bisogna tentare di sostituire la vite con
un’altra di diametro maggiore, si ricadrebbe nella situazione precedente.
Qualche
volta ci si potrà trovare nelle condizioni in cui, dopo aver raggiunto la
corticale ad una determinata profondità con il calibratore, non si riuscirà a
seguire la stessa traccia con la vite. Ciò è dovuto
all’eccessiva vicinanza del calibratore ad una delle corticali, per cui,
non avendo tenuto conto della presenza delle spire, queste si impattano contro
la corticale. In questo caso se la profondità sarà sufficiente, ci si potrà
arrestare avendo comunque ottenuto l’appoggio bicorticale.
In caso contrario si dovrà ritornare sui propri passi e tentare un’altra
via, evitando di rimettere un’altra vite nello stesso punto, perché non
si farebbe altro che danneggiare il tessuto interessato.
Nel
caso in cui durante l’inserimento la vite opponga resistenza al punto da
sembrare bloccata, fare una radiografia di controllo, per evitare che un
impatto insolito produca una torsione, anche solo del nasello, con possibile
conseguente rottura.
E’ importante sapere che una
volta superata la compatta occlusale ed entrati nella spongiosa,
se si procede con attenzione, senza usare violenza, è impossibile procurare
danni.
E’
infine molto importante, durante la progettazione, fare sempre in modo che vi
sia una distribuzione simmetrica delle forze.
ZONE DISTALI INFERIORI
Numerosi sono i pazienti che presentano una forma di edentulia distale inferiore, sia mono che bilaterale, per cui il poter ricorrere alla protesizzazione mediante impianto risolverebbe situazioni molto disagevoli, ma la presenza del nervo mandibolare pone qualche problema. Varie sono le soluzioni con le quali si possono ottenere dei buoni risultati. Io ho fatto ricorso alla mia vite apportandole opportune modifiche, cioè allungando il nasello e riducendolo di diametro sino a mm.1,2 per facilitare il passaggio nell'esiguo spazio fra le corticali e il canale mandibolare, ed eliminare la possibilità che le spire possano danneggiare il nervo (fig.10).
Naturalmente
in questi casi gli esami radiologici dovranno essere più approfonditi (TC) per
localizzare il decorso del canale mandibolare, ed avere delle indicazioni più
precise riguardo alla direzione da dare all’impianto. Superata la
compatta, come di norma, si ricorrerà all'uso del calibratore a mano, con molta
cautela e lentezza, cercando di raggiungere la corticale, inclinandolo in modo
da evitare il nervo.
Vorrei
ora ricordare l’importanza
dell’anestesia locale che permette di differenziare il tipo di dolore accusato: all’impatto
con la corticale il dolore scompare, mentre in prossimità del nervo il dolore
si manifesta urente e solo alla rimozione della causa cessa.
L’immissione
della vite non potrà provocare danno data l’esiguità e la lunghezza della
sua punta che impedisce alle spire di
raggiungere il nervo.
TUBER
In
questa zona la situazione anatomica non è certamente favorevole ad un impianto.
Anche con i più svariati sistemi non sempre i
risultati sono stati brillanti.
Il
terzo molare superiore è contenuto in una cavità scarsamente mineralizzata, cavità
reale solo fin quando esiste il dente, o per
un certo periodo dopo l'estrazione dello stesso, poiché a distanza di
tempo avviene un collasso delle corticali che determina l'eliminazione
dello spazio, togliendo così la possibilità d’inserimento di
qualsiasi elemento implantare di profondità.
Questa cavità, a forma d’imbuto, è
attorniata da tre corticali: parete posteriore del seno mascellare, parete perpendicolare posteriore dell'osso palatino e
parete anteriore della fossa pterigodea nel punto di
congiunzione della parete retro tuberale. La
sensibilità data da una mano chirurgica leggera permette di usufruire di tale
conformazione anatomica, ossia "si lascia" avanzare la vite, che
s’incunea spontaneamente approfittando della forma naturale ad imbuto
delle pareti sfuggenti, che quasi la obbligano a seguire un percorso
prestabilito.
Data questa premessa è difficile ledere una di queste
pareti, data anche la forma particolare della punta della vite.
Per
ottenere qualche buon risultato non bisogna attendere
che le varie corticali siano già collabite, ma si deve intervenire quando la tuberosità
presenta ancora la propria forma.
Non sempre anche i più sofisticati esami riescono a dare la certezza che l’impianto possa essere eseguito. A volte bastano semplici accorgimenti per ottenere buoni risultati. Con la solita tecnica del drill montato su manipolo e dopo aver superato la corticale per circa mezzo centimetro, si procede con il manipolo fermo, delicatamente, spingendo il drill sino a che, non incontrando resistenza, sarà penetrato completamente. A questo punto s’inserisce la vite con direzione mesiodistale. Ci si accorgerà che la vite procede sino a quando le spire avranno superato la corticale. Dopo di che, tenendo conto della scarsa mineralizzazione dell’osso, sarà necessaria una spinta, con rotazione, fino a che la vite, lasciandola libera nel procedere, andrà ad impegnarsi nel cunicolo formato dalle tre corticali, guidata dal nasello, il quale sfiorando tangenzialmente le pareti la condurrà nella giusta posizione.